Таджикистан трансформирует свою систему здравоохранения для ускорения работы по обеспечению всеобщего охвата услугами здравоохранения (ВОУЗ). За последние два десятилетия в стране были проведены крупные реформы, направленные на реализацию подхода, основанного на первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) с сильным акцентом на семейную медицину, что будет способствавть укреплению системы здравоохранения и достижению поставленной перед ней задачи по обеспечению здоровья для всех жителей страны.
Медсестра семейной практики в учреждении ПМСП в Бохтаре, Таджикистан. Фото: Фируза Алиева
Сделать ПМСП центральным элементом системы здравоохранения
Переход Таджикистана от высокоцентрализованной системы здравоохранения к ПМСП начался с законодательных реформ, направленных на создание новых механизмов финансирования для повышения расходов на здравоохранение и укрепление финансовой защиты населения. В результате этих мер правительство Таджикистана провело поэтапное увеличение финансирования служб первичной медико-санитарной помощи, что привело к увеличению государственных расходов на здравоохранение и росту общей доли расходов на здравоохранение в ВВП.1 В настоящее время проводятся реформы финансирования здравоохранения, направленные на обеспечение более комплексного и унифицированного подхода к финансированию в этом секторе и призванные обеспечить переход от распределения ресурсов на основе затрат к концепции стратегических закупок услуг первичной медико-санитарной помощи. Поэтапное увеличение объема государственного финансирования, выделяемого на развитие ПМСП, имеет решающее значение для расширения доступа населения к основным медицинским услугам.
Еще одним важнейшим аспектом реформы здравоохранения в Таджикистане является повышение спроса на услуги первичной медико-санитарной помощи и расширение доступа к ним. Страна переходит от системы, в значительной степени основанной на оказании стационарной вторичной и третичной медико-санитарной помощи, к общественному здравоохранению на основе первичной медико-санитарной помощи; для этого в период с 2010 по 2022 г. доля бюджета общественного здравоохранения, выделяемая на ПМСП, увеличилась с 34,6% до 40,7%.1 В результате число посещений служб ПМСП на душу населения неуклонно росло с 4,8 в 2010 г. до 7,6 в 2022 г.1 В целях дальнейшего расширения доступа населения, особенно беднейших и наиболее уязвимых домохозяйств, к основным медицинским услугам Таджикистан также пересматривает базовый пакет медицинского страхования, который будет внедряться поэтапно начиная с приоритетных групп населения наряду с дополнительными механизмами софинансирования медицинских услуг. По состоянию на 2021 г. базовым медицинским страхованием было охвачено 33,1% населения Таджикистана.2 Параллельно с этим в целях снижения финансовых барьеров, препятствующих доступу к услугам здравоохранения, продолжается работа по расширению охвата и гармонизации различных механизмов совместной оплаты медицинских услуг и платного медицинского обслуживания.
В Таджикистане также реализуются стратегические инвестиции в совершенствование организации и повышение качества первичной медико-санитарной помощи. Эти инвестиции направлены на снижение фрагментации различных служб путем объединения существующих вертикальных программ здравоохранения в рамках единой структуры ПМСП в соответствии с положениями Национального плана развития ПМСП. В целях восполнения нехватки врачей и медсестер семейной медицины для оказания основных услуг первичной медико-санитарной помощи внесены изменения в систему подготовки врачебного и сестринского персонала. Доля учреждений первичной медико-санитарной помощи, работающих по принципу семейной медицины, увеличилась с 56% в 2010 г. до 88% в 2022 г. В период с 2010 по 2022 г. число врачей, прошедших подготовку в области семейной медицины, выросло с 271 (4,4%) до 4597 (82,3%); число прошедших соответствующую подготовку медсестер также выросло с 327 (3%) до 9669 (73,4%).1
Медсестра в г. Вандж, Таджикистан, делает прививку против кори и краснухи маленькому ребенку, сидящему на коленях у бабушки. Фото: Judith Sprunken
Ускорение прогресса за счет расширения сотрудничества
В поддержке реформ ПМСП в Таджикистане решающую роль играет сотрудничество. В 2019 г. в качестве пилотной страны Таджикистан присоединился к Глобальному плану действий по обеспечению здорового образа жизни и благополучия для всех, который призван способствовать достижению ЦУР 3 (ГПД ЦУР3), с особым акцентом на развитие ПМСП и устойчивое финансирование здравоохранения в интересах ускорения прогресса в достижении ЦУР, связанных со здоровьем. В реализации данного проекта участвуют 13 учреждений в области развития, здравоохранения и гуманитарной деятельности. Эти организации наряду с другими партнерами, в том числе Агентством Соединенных Штатов по международному развитию, оказывают Таджикистану растущий объем поддержки; при этом сотрудничество ведется с учетом сильных сторон и экспертных знаний каждого участвующего субъекта.
В качестве главной платформы координации действий партнеров выступает Координационный комитет по вопросам развития здравоохранения. Эта структура содействует диалогу между партнерами и государственными органами Таджикистана, координации действий и совместной реализации мероприятий. Координационный комитет также способствует обмену информацией, заключению соглашений о коллективном достижении результатов и обеспечению согласованности мероприятий с целями, предусмотренными в Стратегии охраны здоровья населения Республики Таджикистан на 2021–2030 гг. Под эгидой Координационного комитета создаются новые возможности для совместной информационно-разъяснительной работы и выработки общих концепций, примером чего является совместное заявление об укреплении ПМСП, принятое в 2022 г. Совместное заявление было поддержано всеми ключевыми партнерами в сфере развития и подписано лично министром здравоохранения Таджикистана. В сентябре 2023 г. на заседании рабочей группы Инициативы по ускорению развития ПМСП руководитель Управления реформы здравоохранения и международных отношений Министерства здравоохранения Таджикистана представил координаторам ГПД ЦУР3 ключевые приоритеты в области дальнейшего развития ПМСП. В ходе диалога были определены направления работы по укреплению ПМСП, такие как пересмотр нормативных документов, совершенствование управленческих навыков, внедрение модели ПМСП «Районы передового опыта» и модернизация служб неотложной медицинской помощи.
В настоящее время партнеры из различных секторов объединяют усилия в целях реализации Стратегии охраны здоровья населения Республики Таджикистан на 2021–2030 гг. В рамках этой совместной деятельности принимаются меры по коллективному финансированию мероприятий и осуществлению инициатив в области реформирования ПМСП. Так, министерство финансов и министерство здравоохранения и социальной защиты при поддержке со стороны Глобального механизма финансирования в поддержку женщин, детей и подростков (ГМФ) совместно координируют процесс разработки приоритетного инвестиционного плана. Этот план, разработанный в тесном сотрудничестве со всеми партнерами, будет служить дорожной картой для реализации Стратегии охраны здоровья населения Республики Таджикистан на период до 2030 г. В приоритетном инвестиционном плане четко прописаны расходы на приоритетные мероприятия и предусмотрены приоритетные направления для инвестиций на следующие три года, что дает партнерам в сфере развития возможность согласовывать свои программы и инвестиционные проекты по развитию сектора здравоохранения. Со своей стороны Всемирный банк и ГМФ при координации со стороны министерств финансов и здравоохранения Республики Таджикистан оказывают активную поддержку реализации подготовленного правительством инвестиционного плана. Инвестиционный план, значительное внимание в котором уделено вопросам укрепления ПМСП, направлен на содействие достижению целей, предусмотренных в Стратегии охраны здоровья населения Республики Таджикистан на 2021–2030 гг.
Сотрудничество ведется также в сфере совместной реализации реформы ПМСП. Осуществляется финансируемая Европейским союзом (ЕС) Программа развития здравоохранения, в которой участвуют ВОЗ, ЮНИСЕФ и Агентство международного сотрудничества Германии, направленная на укрепление управления и финансирования сектора здравоохранения и расширение доступа к качественным комплексным услугам первичной медико-санитарной помощи. ВОЗ, ГМФ и Всемирный банк ведут тесное сотрудничество для оказания поддержки правительству Республики Таджикистан в проведении важнейших реформ финансирования здравоохранения и системы оказания услуг населению в целях повышения эффективности ПМСП. При поддержке ВОЗ реализуется пилотный проект в области стратегических закупок услуг ПМСП, а осуществляемый при поддержки Всемирного банка проект "Здоровая нация Таджикистана" ("Миллати Солим") будет способствовать расширению масштабов текущих реформ. Другими примерами совместной работы являются осуществляемый ЮНИСЕФ в партнерстве с Азиатским банком развития проект по комплексной охране здоровья матери и ребенка, а также совместный проект правительства Швейцарии и ЕС, направленный на совершенствование управления государственными финансами.
Мониторинг непрерывного укрепления ПМСП
На пути к достижению целей в области развития ПМСП Таджикистан сталкивается с рядом ключевых трудностей, таких как необходимость увеличения номинальных расходов для повышения эффективности первичной медико-санитарной помощи, необходимость решения проблемы растущего финансового бремени, связанного с оплатой населением медицинских расходов за счет собственных средств, а также обеспечение полной интеграции вертикальных программ в систему первичной медико-санитарной помощи. Для сохранения текущей динамики в решении этих ключевых проблем партнеры по ГПД ЦУР3 в экспериментальном порядке внедряют систему мониторинга результативности совместной деятельности в странах, включая Таджикистан. Данная система мониторинга направлена на стимулирование постоянной обратной связи с правительством, что позволит обеспечить непрерывное повышение эффективности координированной поддержки, предоставляемой правительству страны партнерами, в целях повышения согласованности этой деятельности с национальными приоритетами, планами, координационными механизмами и системами. В 2022 г. правительство Таджикистана сообщило об успешной практике сотрудничества в контексте принятия национальных мер реагирования на COVID-19, в рамках которого обеспечивалась согласованность действий партнеров с национальными планами и был отмечен повышенный уровень согласованности предоставляемой донорами финансовой помощи с бюджетными приоритетами. Правительство также отметило более широкое использование партнерами местных систем мониторинга и улучшение качества совместной экспертно-технической помощи.
Правительство рекомендовало продолжить совершенствование механизмов обратной связи, в том числе повысить координацию действий на уровне министерства здравоохранения и социальной защиты, укрепить платформу Координационного комитета по вопросам развития здравоохранения и разработать единый инструмент инвентаризации ресурсов во избежание дублирования усилий. В контексте этих рекомендаций партнеры внедрили новые механизмы повышения уровня координации в рамках платформы Координационного комитета по вопросам развития здравоохранения, в частности учредив новые технические подгруппы. В целях дальнейшего повышения качества работы по ускорению прогресса в области первичной медико-санитарной помощи и других приоритетных областях здравоохранения в рамках проекта ВОЗ «Обеспечение конкретных результатов за 100 дней» Таджикистан внедряет подход, основанный на анализе данных. Таджикистан – одна из пилотных стран в рамках этого проекта – внедряет методы анализа данных в качестве основы для определения приоритетов и выработки совместных планов действий с опорой на существующие механизмы сотрудничества.
Твердая политическая воля правительства Республики Таджикистан и сотрудничество с заинтересованными сторонами остаются залогом дальнейшего движения к ВОУЗ посредством развития ПМСП.
Что такое ГПД ЦУР3?
Глобальный план действий по обеспечению здорового образа жизни и благополучия для всех (ГПД ЦУР3) представляет собой комплекс обязательств, принятых тринадцатью учреждениями, играющими ведущую роль в области здравоохранения, развития и гуманитарной деятельности, и направленных на оказание странам поддержки по ускорению прогресса в выполнении связанных со здоровьем задач ЦУР. Важность ГПД ЦУР3 заключается в том, что он способствует укреплению сотрудничества между соответствующими международными учреждениями в интересах совместного ведения деятельности, повышения координации предоставляемой поддержки и обеспечения ее согласованности с национальными планами и стратегиями, которые реализуются под руководством и силами самих стран.
- Министерство здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан
- https://www.who.int/news-room/feature-stories/detail/towards-universal-coverage-of-maternal-health-services-in-tajikistan (– на английском языке)